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発生状況

[1]　鉱山概況
　当鉱山は、北部及び北東部採掘場と南部採掘場でドロマイトを採掘して、山元砕鉱場で一次破砕し、さらに南東方向へ約14km離れた岩佐工場で二次破砕を行ってガラス、肥料及び鉄綱向けの製品として出荷している。
　鉱山採掘場及び山元破鉱場では13名が採掘及び破鉱作業に従事して、粗鉱(ドロマイト)を毎月約1万9千トン採掘処理している。
　このうち、南部採掘場では、毎月約1万1千トンを採掘している。
[2]　災害箇所概況
　災害のあった南部採掘場の310mLは、ベンチの幅、南北約30m、東西約50mあり、ここに上部の338mLからオープンシュートで鉱石とすりを、それぞれ分けて落としており、このフロアの中央部やや西側には鉱石立坑がある。
　立坑の南西側には、旧採掘ベンチがありずりを一部押出している。
　一方南東側には、稼行中の採掘ベンチがあった。
[3]　災害日の状況
　当日朝8時30分頃、現場事務所で南部採掘場担当のN坑外保安係員は、M(り災者)に、310mLのずりをホイールローダで南西側下段ベンチに押すように、またK(共同作業者)には同フロアの鉱石をホイールローダで鉱石立坑に投入し、それが終了したらMと同じくずりを押すようにそれぞれ番割した。
　この他0には306mLでアイヨンブレーカーによる小割作業を指示した。
　N坑外保安係員が10時前に310mLを巡回した時、すでにKは鉱石投入を終えてMとともにそれぞれずりを南西側下段ベンチに押す作業をしていた。
[4]　災害時の状況
　10時頃Kはずりを押したのち、鉱石立坑の東側でほぼ南向きに待機していたところ、いつもMはずり押しが終わったあとに北西側にバックするのに、この時に限って東側へバックをしてホイールローダの後方から3.7m下の306mレベルへ転落するのを目撃した。
　一方304mLでN坑外保安係員と小割作業を終えた0は作業打合せを対面でし、丁度災害現場の方向を見る格好となり後ろ向きに転落するホイールローダを目撃した。
　同時にN、K及び0は災害現場にかけつけたが、り災者Mは転落し仰向けになったホイールローダのハンドルと運転席にはさまれていた。
　Kは運転していたホイールローダを移動しバケットを利用して仰向けのホイールローダを起こし、10時10分頃0らがり災者Mを救出した。
　直ちに現場事務所に到着していた救急車で病院に収容されたが既に死亡していた。

原因

1)　同一箇所における共同作業の手順が十分打合せてなかった。
2)　作業フロアに近接した切羽に転落防止措置がなされていなかった。

対策

1)　同一箇所における共同作業手順の作成。
2)　車両系鉱山機械の基本的な運転の再教育の実施。
3)　作業フロアに近接した切羽の転落防止措置の実施。